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我國(guó)從1994年連入互聯(lián)網(wǎng)的64K國(guó)際專線，實(shí)現(xiàn)了與國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)的全功能連接。20年間，中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)從無(wú)到有，從小到大，從最初的互聯(lián)網(wǎng)1.0到今天的4.0，真正進(jìn)入了數(shù)字時(shí)代。互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，正在深刻影響社會(huì)和人民生活的各個(gè)領(lǐng)域，同樣在醫(yī)保領(lǐng)域，尤其是在醫(yī)保智能監(jiān)控領(lǐng)域也引起了巨大而深遠(yuǎn)的變革。

醫(yī)保智能監(jiān)控的發(fā)展歷程

醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，從2014年開(kāi)始逐步推進(jìn)智能監(jiān)控，至今在全國(guó)所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已實(shí)現(xiàn)了從傳統(tǒng)的人工監(jiān)管、監(jiān)控到智能監(jiān)控，全國(guó)已有320個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展智能監(jiān)控，監(jiān)控人群達(dá)11億，監(jiān)控范圍基本覆蓋所有兩定服務(wù)機(jī)構(gòu)。醫(yī)保智能監(jiān)控的全面實(shí)現(xiàn)，使得醫(yī)保監(jiān)管效率大幅提升、醫(yī)保監(jiān)管工作更加公平、公正、經(jīng)辦管理廉政風(fēng)險(xiǎn)程度明顯降低。

新時(shí)代背景下的新形勢(shì)

醫(yī)保基金是老百姓的救命錢，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和人民群眾高度關(guān)注。基金監(jiān)管使用更是個(gè)社會(huì)熱點(diǎn)，也是監(jiān)管難點(diǎn)，如果監(jiān)管不到位，發(fā)生騙保大案，比如沈陽(yáng)發(fā)生的欺詐騙保，就成為輿論關(guān)注的焦點(diǎn)，震驚全國(guó)。

近年來(lái)，醫(yī)保監(jiān)管面臨諸多新情況、新問(wèn)題，醫(yī)療違規(guī)的手段越來(lái)越隱蔽，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具大處方、陰陽(yáng)處方、過(guò)度檢查、掛床住院、偽造材料等違規(guī)行為屢禁不止；有的以義診、贈(zèng)物等方式降低入院指征，大量吸收參保患者入院；有的虛構(gòu)檢查化驗(yàn)，將同一檢驗(yàn)報(bào)告用于多人或者將同一化驗(yàn)報(bào)告對(duì)應(yīng)多次檢化驗(yàn)等。

面對(duì)這系列新情況、新問(wèn)題，有行業(yè)內(nèi)專家將欺詐騙保行為總結(jié)成10類，并與孫子兵法《三十六計(jì)》里的計(jì)謀一一對(duì)應(yīng)，足以顯示出監(jiān)管形勢(shì)的嚴(yán)峻，同時(shí)也彰顯醫(yī)保監(jiān)管從業(yè)者的無(wú)奈。故此，醫(yī)保監(jiān)管部門必需采取新的監(jiān)控措施、手段來(lái)提升醫(yī)保監(jiān)管效能。

多緯度數(shù)據(jù)的采集及應(yīng)用助力智能監(jiān)控

維克托在《大數(shù)據(jù)時(shí)代》一書(shū)中提到，大數(shù)據(jù)時(shí)代思維變革的基礎(chǔ)是數(shù)據(jù)，不是隨機(jī)樣本數(shù)據(jù)，而是要所有數(shù)據(jù)。盡力采集并應(yīng)用多維度的數(shù)據(jù)至關(guān)重要。

目前，我國(guó)大部分統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保智能監(jiān)控采集的數(shù)據(jù)僅來(lái)源于醫(yī)保生產(chǎn)庫(kù)，數(shù)據(jù)來(lái)源單一，且部分?jǐn)?shù)據(jù)可能已被定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)加工，不能充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然，也有個(gè)別城市采集了參保人員以及定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的多維度數(shù)據(jù)，通過(guò)多維度數(shù)據(jù)的采集及應(yīng)用來(lái)助力醫(yī)保智能監(jiān)控，提升監(jiān)管效能。

比如，成都通過(guò)完善11個(gè)醫(yī)保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，建成全域醫(yī)保數(shù)據(jù)中心，實(shí)時(shí)采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、行為數(shù)據(jù)（入院、出院、用藥、治療、手術(shù)）、結(jié)算數(shù)據(jù)（醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)），并建成醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按規(guī)定進(jìn)行數(shù)據(jù)上傳。

今后，我們應(yīng)加強(qiáng)數(shù)據(jù)多源性采集，第一步采集定點(diǎn)醫(yī)院HIS、LIS、PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，第二步爭(zhēng)取利用衛(wèi)計(jì)、公安、民政、工商、藥監(jiān)部門管理數(shù)據(jù)。通過(guò)數(shù)據(jù)碰撞、循環(huán)，生產(chǎn)新的數(shù)據(jù)，發(fā)揮大數(shù)據(jù)復(fù)雜計(jì)算功能優(yōu)勢(shì)。

智能監(jiān)控引擎標(biāo)志大數(shù)據(jù)監(jiān)控時(shí)代的到來(lái)

醫(yī)保監(jiān)控引擎，也稱為醫(yī)保審核規(guī)則引擎，是將醫(yī)保政策規(guī)定、臨床用藥診療常規(guī)與信息技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物。以往，在商業(yè)保險(xiǎn)壽險(xiǎn)核保領(lǐng)域使用較為廣泛。資料顯示，80年代，美國(guó)就出現(xiàn)了自動(dòng)核保技術(shù)的最早雛形；2000年開(kāi)始英國(guó)、加拿大就開(kāi)始普及使用這一技術(shù)；2006年澳大利亞、印度引入自動(dòng)核保技術(shù)。

過(guò)去10年間，大多數(shù)商業(yè)保險(xiǎn)公司都采用了核保引擎技術(shù)。在我國(guó)醫(yī)保智能監(jiān)控領(lǐng)域，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)已逐步使用審核引擎對(duì)醫(yī)保費(fèi)用清單開(kāi)展監(jiān)控審核。以成都為例，建立了宏觀、微觀引擎規(guī)則，在宏觀維度，已有288項(xiàng)規(guī)則；在微觀維度，已有58大類規(guī)則、180余萬(wàn)條明細(xì)。每一天引擎明細(xì)都對(duì)應(yīng)一個(gè)監(jiān)控審核決定，每一個(gè)監(jiān)控審核決定都對(duì)應(yīng)不同結(jié)果。

截至目前，成都監(jiān)控審核明細(xì)27億條，涉及申請(qǐng)撥付金額392億元。我認(rèn)為，對(duì)于審核引擎的研究應(yīng)用仍處于不斷探索階段，隨著人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)的不斷發(fā)展，監(jiān)控引擎與這些技術(shù)將進(jìn)一步融合，未來(lái)能夠更好的處理如圖像識(shí)別、人臉識(shí)別、語(yǔ)音識(shí)別、自然語(yǔ)言技術(shù)等各種類型的信息，通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)對(duì)各類信息加以分析并探尋其中的關(guān)聯(lián)性和趨勢(shì)性，醫(yī)保智能監(jiān)控的規(guī)則產(chǎn)生及設(shè)定將會(huì)實(shí)現(xiàn)從人工設(shè)定規(guī)則到機(jī)器自動(dòng)產(chǎn)生規(guī)則并應(yīng)用規(guī)則。

新技術(shù)的應(yīng)用將逐漸成為趨勢(shì)

1、大數(shù)據(jù)挖掘算法及建模技術(shù)的應(yīng)用

醫(yī)保數(shù)據(jù)是“金礦”，在全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)，僅成都專門成立市醫(yī)保信息服務(wù)中心，該中心通過(guò)大數(shù)據(jù)算法（決策樹(shù)、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、KNN、隨機(jī)森林）和模型（反欺詐、過(guò)度診療、超高費(fèi)用、超長(zhǎng)時(shí)間住院）對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)挖掘分析，為醫(yī)保政策制定和評(píng)估提供數(shù)據(jù)支撐，為經(jīng)辦管理提供數(shù)據(jù)支持，全力推進(jìn)醫(yī)保治理體系和提升治理能力。從醫(yī)保智能監(jiān)控創(chuàng)新發(fā)展角度，大數(shù)據(jù)挖掘和建模將在以下方面發(fā)揮效能：

一是預(yù)測(cè)醫(yī)保基金運(yùn)行趨勢(shì)。大數(shù)據(jù)的核心就是預(yù)測(cè)，利用海量醫(yī)保數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行趨勢(shì)開(kāi)展預(yù)測(cè)分析，為醫(yī)保政策制度制定及調(diào)整提供數(shù)據(jù)支撐。同時(shí)，也可對(duì)住院人次、次均基金申請(qǐng)撥付金額等關(guān)鍵數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)測(cè)。

二是輔助決策。評(píng)估現(xiàn)行制度運(yùn)行效能。建立醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整模型、參保患者個(gè)性化報(bào)銷模型、診療方案分組模型、藥品價(jià)格及準(zhǔn)入模型、醫(yī)保籌資模型、醫(yī)患網(wǎng)絡(luò)模型、醫(yī)療行為模式模型、用藥行為模式模型，提升監(jiān)控決策能力。

三是風(fēng)險(xiǎn)分類。大數(shù)據(jù)和建模使得對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)分類成為可能，比如通過(guò)建模對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各經(jīng)辦分中心基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，同時(shí)計(jì)算醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（FRI），定量監(jiān)測(cè)預(yù)警基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)情況。同時(shí)查找出對(duì)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)較高的強(qiáng)關(guān)聯(lián)性因素。

四是精準(zhǔn)監(jiān)控。通過(guò)對(duì)海量醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度、長(zhǎng)周期的深度挖掘分析。從醫(yī)療行為是否合理、數(shù)據(jù)是否真實(shí)可信、醫(yī)療是否存在過(guò)度治療、醫(yī)療費(fèi)用是否虛高、藥品耗材是否存在濫用等角度精準(zhǔn)監(jiān)控真實(shí)性、合理性。即掛床、大處方、過(guò)度檢查、陰陽(yáng)處方等，保障醫(yī)保基金安全。

2、人工智能在智能監(jiān)控的應(yīng)用

今年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《新一代人工智能發(fā)展規(guī)劃》，明確人工智能作為國(guó)家戰(zhàn)略的定位。雖然在醫(yī)保智能監(jiān)控領(lǐng)域內(nèi)人工智能還處于新理念和新方法，也未應(yīng)用在實(shí)際工作中，但對(duì)于行業(yè)內(nèi)的參與者，從思想上做好準(zhǔn)備至關(guān)重要。在不久的將來(lái)，也許人工智能會(huì)顛覆醫(yī)保經(jīng)辦管理、醫(yī)保智能監(jiān)控。

人工智能在醫(yī)保智能監(jiān)控的主要發(fā)展及應(yīng)用方向：

一是完善監(jiān)控審核引擎。通過(guò)人工智能、機(jī)器學(xué)習(xí)對(duì)海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)、線上線下產(chǎn)生的各類監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不斷學(xué)習(xí)，不斷完善監(jiān)控引擎。

二是完善學(xué)習(xí)算法。利用人工智能的學(xué)習(xí)算法，分析醫(yī)保自身現(xiàn)有數(shù)據(jù)或結(jié)合民政、交通及公安等數(shù)據(jù)源進(jìn)行欺詐識(shí)別，進(jìn)而形成符合自身特點(diǎn)的動(dòng)態(tài)醫(yī)保反欺詐模型。

3、視頻監(jiān)測(cè)、人臉識(shí)別、可穿戴設(shè)備的應(yīng)用

應(yīng)用視頻、可穿戴設(shè)備采集參保患者圖片、影像數(shù)據(jù)、生命活動(dòng)體征數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保患者機(jī)構(gòu)購(gòu)藥行為和定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的精準(zhǔn)畫(huà)像，精準(zhǔn)監(jiān)控。比如在慢病管理領(lǐng)域內(nèi)，通過(guò)向慢性病患者提供心電監(jiān)護(hù)儀等便攜式可穿戴式醫(yī)療設(shè)備，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的“7×24”小時(shí)生命體征監(jiān)管，隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行觀察、測(cè)量和全程干預(yù)，在保證醫(yī)療救護(hù)時(shí)效的同時(shí)，提升患者的滿意度。結(jié)合慢病管理APP的使用情況與醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行跟蹤對(duì)比，督促、教育和引導(dǎo)參保人員加強(qiáng)自身健康管理，提升自我健康管理意識(shí)和能力，在提升參保人員就醫(yī)質(zhì)量的同時(shí)，減少醫(yī)保基金的不合理支出。

此外，隨著區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用的成熟，在醫(yī)保智能監(jiān)控領(lǐng)域內(nèi)，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的每一個(gè)醫(yī)保服務(wù)行為，參保患者的每一次就診購(gòu)藥行為都可以通過(guò)區(qū)塊鏈技術(shù)記賬存檔，有效保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

總體上看，既往醫(yī)保智能監(jiān)控成效明顯，但在新形勢(shì)下出現(xiàn)諸多新問(wèn)題，醫(yī)保監(jiān)管必須從思想上充分認(rèn)識(shí)到大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、算法模型、人工智能等技術(shù)對(duì)智能監(jiān)控的積極作用。

當(dāng)然以上技術(shù)不是孤立存在，而是相互促進(jìn)、相互作用。我們須從技術(shù)上思考完善新信息技術(shù)對(duì)醫(yī)保智能監(jiān)控的戰(zhàn)略性規(guī)劃，同時(shí)在確保數(shù)據(jù)安全及個(gè)人隱私的前提下，實(shí)時(shí)采集更多維度數(shù)據(jù)，建立A（人工智能）B（大數(shù)據(jù)）M（行業(yè)專家）立體監(jiān)控體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)生、參保人、病種、處方、診療項(xiàng)目明細(xì)的全覆蓋、全時(shí)段實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警，不斷提升醫(yī)保智能監(jiān)控水平效能，切實(shí)保障醫(yī)保基金運(yùn)行安全。

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