01、政策力度強，加速全覆蓋?

2021年底，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，這標志著醫(yī)保支付改革正式進入高速發(fā)展階段，也意味著基于DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革推動的醫(yī)院信息化建設的大幕徐徐拉開。

《三年行動計劃》以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

DRG/DIP付費方式改革自2018年起開始試點建設，試點期間通過從各地醫(yī)保局端向醫(yī)院端不斷滲透與實踐，目前試點城市已經(jīng)通過國家病案首頁編碼規(guī)范基本實現(xiàn)規(guī)則式質(zhì)控。《三年行動計劃》的出臺一方面堅定了行業(yè)信心，醫(yī)院對改革的關注度、接受度明顯提高；另一方面DRG/DIP改革將真正倒逼醫(yī)院進行精細化管理，提高內(nèi)生競爭力，醫(yī)保支付改革也將進入深水區(qū)。

02、DRG/DIP激發(fā)醫(yī)院精細化管理動力在傳統(tǒng)醫(yī)保支付模式下，難以規(guī)避“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)療資源浪費，而且讓參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。而按疾病診斷相關分組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP）兩種新型付費模式，均是通過打包定價等方式，確定疾病診療支付標準。DRG/DIP付費方式改革后，結余費用成為醫(yī)院收益，超額費用醫(yī)院自負或者部分分擔，極大倒逼和激發(fā)了醫(yī)院進行精細化運營管理的動力。主動控制成本、減少不必要診療、醫(yī)藥以及耗材、提高醫(yī)院資源配置效率等方面成為醫(yī)院的核心需求。所以如果將醫(yī)保支付改革看作一個系統(tǒng)工程，建立DRG醫(yī)院管理系統(tǒng)既是破局之匙也是關鍵的第一步，若要實現(xiàn)行之有效的精細化管理，醫(yī)院需要逐步開展一系列基于DRG/DIP支付體系的數(shù)字化升級，才能讓患者、醫(yī)保和醫(yī)院在降費提質(zhì)上相向而行，實現(xiàn)DRG/DIP支付體系激勵相容的設計初衷。?愛分析對中國政府采購網(wǎng)相關招標信息統(tǒng)計研究后發(fā)現(xiàn)，建立DRG醫(yī)院管理系統(tǒng)，包括進行DRG接口、病案首頁編碼改造，新增DRG成本核算系統(tǒng)、DRG績效管理系統(tǒng)等流程。三級醫(yī)院此類信息化升級采購預算基本在90-100萬左右，而二級醫(yī)院多為60萬元上下。《三年行動計劃》中明確提出先期啟動試點地區(qū)要不斷鞏固改革成果，愛分析通過對2018年開始DRG改革的試點醫(yī)院研究后發(fā)現(xiàn)，建立DRG醫(yī)院管理系統(tǒng)后，基于精細化管理的要求，醫(yī)院每年數(shù)字化升級采購預算多在150-300萬之間。通過紙質(zhì)病歷電子化翻拍、升級財務成本管理系統(tǒng)，建立合理用藥系統(tǒng)等項目對醫(yī)院全維度數(shù)據(jù)進行治理。

03、持續(xù)進行數(shù)字化升級是實現(xiàn)精細化管理的關鍵在DRG/DIP付費方式制度下，醫(yī)保局的監(jiān)管重點將發(fā)生很大轉變。傳統(tǒng)醫(yī)保支付模式下，為防止過度醫(yī)療問題，主要監(jiān)管模式是對處方和醫(yī)療費用進行監(jiān)管。但是DRG/DIP改革后是標品標費的模式，監(jiān)管重點將從編碼質(zhì)控出發(fā)，逐漸到臨床行為和質(zhì)量監(jiān)管，防止以次充好的“套高”行為發(fā)生。從醫(yī)院的核心需求出發(fā)，DRG/DIP支付管理系統(tǒng)及后續(xù)一系列的數(shù)字化改造要解決兩方面的問題。一是，編碼質(zhì)量控制，對醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)進行準確編碼，除了確保最基本的入組率，最重要的是防止“高編”或“低編”事件的發(fā)生。“高編”會導致拒賠或懲罰，“低編”則會讓醫(yī)院拿不到應得的醫(yī)保支付金額，造成醫(yī)院利益損失。常見的編碼質(zhì)量控制方法都是基于規(guī)則對醫(yī)保結算清單編碼進行質(zhì)控，主要是基于相關編碼規(guī)范以及業(yè)務專家總結的規(guī)則。徹底深入的方法是基于人工智能方法模擬編碼專家進行深度內(nèi)涵質(zhì)控，綜合費用、主訴、檢查結果、入院記錄、出院記錄等全維度病歷信息判斷是否存在高編、低編、漏編。二是，在持續(xù)的院端數(shù)字化改造中，醫(yī)院可以通過DRG風險調(diào)整模型，對比同地區(qū)、同等級醫(yī)院的同組病例平均住院日等反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務質(zhì)量的綜合指標，對全維度大數(shù)據(jù)實現(xiàn)歸因挖掘，在耗材藥品使用、平均住院日、床位周轉率等核心指標中發(fā)現(xiàn)改進空間，找到影響運營效率的真正原因，進行針對性的精細化管理，實現(xiàn)降本增效。同時，精細化的運營分析也有助于醫(yī)院不斷的優(yōu)化業(yè)務結構，重點發(fā)展優(yōu)勢學科和優(yōu)勢病組。要實現(xiàn)全面精細化的管理分析，僅僅基于本院DRG/DIP上報的費用信息和醫(yī)保結算清單是不夠的，而是需要完整的醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺作為支撐。比如，若要分析某一個病組的平均住院日高于區(qū)域平均水平的原因，不能僅分析費用數(shù)據(jù)，還需要通過分析整個診療過程，識別效率瓶頸點以及其他可能因素。因此，精細化醫(yī)療數(shù)據(jù)分析能力非常依賴全院級的數(shù)據(jù)治理能力和經(jīng)驗。

04、DRG/DIP改革拉動數(shù)百億新增市場從需求側來看，DRG/DIP改革有地方醫(yī)保局及二級以上醫(yī)院兩個需求市場。醫(yī)保局端DRG/DIP改革基本上是前期一次性改造的固定規(guī)模市場。醫(yī)院端的DRG/DIP改革則可以分為兩步走，首先是為達到合規(guī)要求進行DRG醫(yī)院管理系統(tǒng)改造，改造后為實現(xiàn)醫(yī)院的精細化運營管理不斷升級財務成本系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)等，是長周期需求市場。據(jù)《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2020年末，我國擁有2996家三級醫(yī)院，10404家二級醫(yī)院。二級醫(yī)院缺乏專業(yè)的內(nèi)部編碼團隊，因此DRG采購需求更為強烈，三級醫(yī)院政策敏感性更強，尤其在試點城市介入更早，雖擁有一定內(nèi)部編碼能力但數(shù)據(jù)量大預算高。從供給側來看，目前DRG/DIP支付解決方案廠商分為兩類，一類是傳統(tǒng)醫(yī)保信息化類的公司，在DRG/DIP付費方式改革后，同各地醫(yī)保局一起做DRG/DIP支付解決方案的探索，具有省級層面提供自上而下監(jiān)管服務整體解決方案的能力。另一類是新創(chuàng)立的醫(yī)療數(shù)據(jù)智能廠商，擁有大量院端數(shù)據(jù)治理經(jīng)驗后從醫(yī)保局DRG/DIP項目出發(fā)，切入DRG/DIP支付解決方案市場。例如生命奇點就是專注于醫(yī)療數(shù)據(jù)智能的創(chuàng)新企業(yè)，在2022年全國首屆醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通大會上被評選為10佳醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺企業(yè)，擁有業(yè)內(nèi)領先的中文醫(yī)學自然語言處理技術，客服覆蓋300多家醫(yī)院，其中50多家為Top100的頂級三甲醫(yī)院。從滲透程度來看，DRG/DIP付費方式改革試點期間，30個DRG試點城市已基本實現(xiàn)全部付費，71個DIP試點城市部分城市已經(jīng)實際付費。預計在三年行動計劃期間，參與試點的醫(yī)院將持續(xù)數(shù)字化升級不斷鞏固改革成果。愛分析預測，預計2022年DRG/DIP市場規(guī)模約為70億元，同比增速將超過400%。預計2023年市場規(guī)模將突破100億元，2022-2025年年均復合增長率約為37.76%。《三年行動計劃》完成后醫(yī)院將進入數(shù)字化持續(xù)建設期，據(jù)愛分析測算2025年DRG/DIP支付改革帶動市場規(guī)模約將超過180億元。05、國內(nèi)市場剛剛起步，潛力巨大

早在1983年，美國醫(yī)保就開始實施DRG支付制度，經(jīng)過近40年的發(fā)展，已經(jīng)形成了世界公認較為先進的醫(yī)院效率質(zhì)量控制體系。據(jù)麥肯錫測算，2021年美國醫(yī)保服務和技術市場EBITDA接近500億美元，其中專注于支付服務，提供收入周期管理等產(chǎn)品的技術公司約占整個醫(yī)保服務和技術市場的20%，EBITDA約100億美元，并以每年7%的速度增加。近年來，前十大支付技術提供商都進行了垂直整合，垂直整合交易活動占整個醫(yī)保行業(yè)整體投資活動的近50%。例如，CVS計劃690億美元收購Aetna；Optum出價49億美元收購DaVita Medical Group；Cigna以670億美元收購Express Scripts。相比美國政策復雜多變而言，政策的一致性讓我國擁有連貫的行動規(guī)劃及整體技術規(guī)范。同時我國覆蓋超13.6億人的基本醫(yī)療保險是全球最大的醫(yī)保體系。全社會共用一套醫(yī)保體系框架，可以讓不同醫(yī)院從效率與成本角度進行更有效果的橫向比較，通過更專業(yè)的數(shù)據(jù)智能技術進行歸因挖掘從而降本增效。由此可以預見，我國的醫(yī)保支付改革將會比美國走的更為徹底，也將帶動更大的市場空間，帶來更多的投資機會。

06、醫(yī)療數(shù)據(jù)智能能力是核心競爭力從醫(yī)院端需求來看，擁有醫(yī)保局端DRG建設經(jīng)驗、醫(yī)院端大數(shù)據(jù)處理能力是DRG/DIP解決方案廠商要具備的兩大核心競爭壁壘，且互為補充相輔相成。

醫(yī)保局端DRG建設能力

醫(yī)保局端DRG/DIP系統(tǒng)建設經(jīng)驗有助于更好理解整個DRG/DIP支付體系和規(guī)則。國家醫(yī)保局DRG/DIP試點期間，有若干家DRG/DIP解決方案廠商都是從醫(yī)保局端做起，積累經(jīng)驗，然后再去院端市場。醫(yī)保局端數(shù)據(jù)擁有病種覆蓋范圍廣、數(shù)據(jù)量大的特點，此類公司往往可以積累更多的數(shù)據(jù)處理經(jīng)驗和關鍵指標基線。但是局端數(shù)據(jù)僅有病例信息的摘要（醫(yī)保結算清單）及費用數(shù)據(jù)，沒有詳細的電子病歷，無法做到更深層次的編碼核查，數(shù)據(jù)挖掘能力也有限。所以這一類廠商僅有醫(yī)保局端DRG建設經(jīng)驗，缺少醫(yī)院端全面大數(shù)據(jù)平臺建設經(jīng)驗，無法在深層次的編碼質(zhì)控和精細化管理中獲得更好的效果。

醫(yī)院端醫(yī)療數(shù)據(jù)智能能力

在基于DRG支付方式持續(xù)數(shù)字化升級時期，醫(yī)院端醫(yī)療數(shù)據(jù)智能能力是廠商未來可以在此領域深耕發(fā)展的核心競爭力。比如，如果需要實現(xiàn)智能判斷編碼是否存在“高編”、“低編”、“漏編”情況，需要對病人主訴、檢查結果、診斷結果、醫(yī)囑等完整的病例內(nèi)容進行數(shù)據(jù)治理和挖掘。所以擁有院端全維度數(shù)據(jù)治理經(jīng)驗及核心數(shù)據(jù)挖掘能力的廠商可以在DRG/DIP改革建設后續(xù)升級改造中幫助醫(yī)院更好的進行精細化管理，提高醫(yī)院整體的運營能力、盈利能力。長期深耕醫(yī)院數(shù)據(jù)智能和大數(shù)據(jù)平臺的公司擁有較強的經(jīng)驗沉淀和積累，具備快速集成和深度治理醫(yī)院內(nèi)異構且紛繁復雜的數(shù)據(jù)的能力，在深度數(shù)據(jù)挖掘能力上將具有更強的專業(yè)性和競爭力，同時也有更深的業(yè)務場景延展能力。可以在DRG醫(yī)院管理系統(tǒng)建成以后，提供一體化升級解決方案，客戶粘性高，在地市級醫(yī)院提供具體執(zhí)行層面的服務能力強。例如，生命奇點自2015年創(chuàng)立以來通過打造核心醫(yī)療數(shù)據(jù)智能平臺產(chǎn)品，積累了大量臨床信息知識圖譜與中文醫(yī)學自然語言處理技術，在醫(yī)療數(shù)據(jù)的集成和質(zhì)控、數(shù)據(jù)標準化、數(shù)據(jù)自動后結構化方面積累了大量的智能化模型。目前生命奇點已經(jīng)形成了包括病案首頁/醫(yī)保結算清單智能質(zhì)量控制模塊、分組測算模塊、大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析決策模塊、智能控費分析模塊、醫(yī)療質(zhì)量與績效考核模塊在內(nèi)的一整套DRG付費管理解決方案。作為國家醫(yī)保局DRG改革試點城市8家技術提供商之一，生命奇點從2017年切入DRG/DIP市場，在國家醫(yī)保局DRG試點期間積累了武漢市醫(yī)保局-DRG、湘潭市醫(yī)保局-DRG等國家DRG試點城市項目實踐經(jīng)驗。其中支持武漢醫(yī)保局在2020年獲得國家醫(yī)保局DRG技術專家組評選的分組能效全國第一。同時也是國內(nèi)率先推出基于完整電子病歷進行醫(yī)保結算清單編碼智能質(zhì)控產(chǎn)品和智能控費產(chǎn)品的廠商。這也充分表明類似生命奇點這樣擁有核心醫(yī)療數(shù)據(jù)智能技術及數(shù)百家醫(yī)院數(shù)據(jù)治理經(jīng)驗的醫(yī)療大數(shù)據(jù)企業(yè)，在看似紅海的DRG信息化市場可以具備相對獨特的競爭優(yōu)勢。07總結短期來看，隨著國家醫(yī)保局DRG/DIP技術規(guī)范的推廣，DRG/DIP分組規(guī)則會越來越透明化，基本的編碼質(zhì)控規(guī)則也會越來越廣泛的被醫(yī)院掌握。但是在實際創(chuàng)造深度價值的應用場景，比如智能編碼內(nèi)涵質(zhì)控處理，以及基于完整病歷數(shù)據(jù)進行智能控費分析等，則需要更專業(yè)的數(shù)據(jù)智能的AI技術加以輔助。長期來看，DRG是數(shù)據(jù)智能技術在醫(yī)院運營管理方向上重要的場景應用，在醫(yī)院精細化管理的框架下，DRG將會成為一個有利抓手。隨著支付改革的加速推進，將會促進整個數(shù)據(jù)智能技術在醫(yī)院管理方向上得到更深更廣的落地實踐。擁有醫(yī)療數(shù)據(jù)智能核心技術及實踐經(jīng)驗的廠商，可以真正為醫(yī)院帶來實際價值，也將擁有市場核心競爭力，并且會真正形成智能醫(yī)保收入管理的長期細分市場。而僅僅是開發(fā)DRG/DIP業(yè)務流程系統(tǒng)的廠商，會因為門檻過低而很快進入紅海競爭。當前DRG/DIP付費方式改革雖尚在早期，但是隨著《三年行動計劃》的不斷推進，加速覆蓋將促使市場得到快速發(fā)展，也將激活醫(yī)保信息化基于DRG/DIP新一輪的建設。從資本市場來看，自《三年行動計劃》公布以后，A股相關上市公司市值均有翻倍表現(xiàn)。可見，DRG/DIP付費方式改革創(chuàng)造的數(shù)百億新增市場，為投資者提供了可想象的價值空間。